哈尔滨市职工医疗互助保障办法出炉

——市总工会正式启动职工医疗互助保障活动，今后凡是参加医疗互助的职工住院或患重大疾病均可得到相应的互助补贴

为建立职工多层次社会医疗保障体系，充分发扬职工团结友爱、互助互济的光荣传统，帮助职工减轻患重大疾病、住院治疗带来的经济负担，提高职工医疗保障水平，推进构建和谐劳动关系。6月5日，市总工会正式启动职工医疗互助保障活动，制定出台《哈尔滨市职工补充医疗互助保障办法》，推出重大疾病医疗、重大疾病和补充住院医疗、重大疾病和新农合补充住院医疗三种保障方案。

保障险种

交纳互助费

享受保障额度

重大疾病医疗专项保障

0元

1万元

职工补充住院医疗保障

50元

累计最高5万元

新农合补充住院医疗保障

50元

累计最高5万元

办法规定，凡哈尔滨市（包括中、省直企业）参加省、市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的在职职工（国家法定退休年龄范围内），以及与用人单位签订一年以上劳动合同的农民工，均可在本单位工会统一组织下参加互助保障活动。

我市职工医疗互助呈现以下几个特点：

1、考虑到不同的群体。(1)在职职工可参加住院医疗和重大疾病医疗综合保障；(2)未参加职工基本医疗保险和大额医疗保险的职工（农民工）可参加重大疾病和新农合补充住院医疗综合保障。

2、低额投入，高额回报。每一周期为1年，参加人1年只需一次性交纳80元互助费，每天仅0.22元，在互助有效期内，首次确诊患5种重大疾病的，可申请领取重大疾病医疗互助金元。因疾病住院诊疗的，无论一次或多次发生属于基本医疗保险统筹基金或大额医疗救助金支付范围以内的合理医疗费用，按就诊医院等级扣除起付线后，采用分段计算的办法给付保障金。具体为：1万元以下的部分，按50%给付；1万元至5万元的部分，按70%给付；5万元以上的部分，按90%给付。参加新农合补充住院医疗保障的，按相应的自付标准分别给予20%、0%、50%。

、参加手续简便，理赔给付快捷。采取团体参加制，参加、给付手续都通过单位工会受理后，在市职工医疗互助办公室办理,方便职工。给付快捷：在收到理赔材料10个工作日内作出核定，并于理赔核定作出后个工作日内将理赔款划入参加人工会会员卡账户。

市总工会要求全市各级工会组织要高度重视，清醒认识当前职工医疗保障的形势，从保障和改善民生、构建和谐劳动关系、促进社会和谐稳定、维护职工合法权益的高度，把组织职工参加医疗互助保障活动，作为当前的一项重要而紧迫的任务，摆在突出位置抓好落实。要充分利用舆论工具，采取多种方式，大力宣传开展职工医疗互助保障活动的重大意义，帮助职工增强自我保障意识，弘扬“无病我帮人，有病人帮我”的团结互助精神，引导和鼓励职工自觉参与到职工医疗互助保障活动中来。

一、什么是职工医疗互助保障活动?

答：职工医疗互助是指工会组织动员职工发扬工人阶级团结友爱、互助互济的集体主义精神，按照权利义务相结合、通过职工个人交费或职工、单位、工会共同负担等方式筹集资金，在职工住院和患有重大疾病等特殊困难时，向职工提供经济帮助的一种群众性互助活动。

二、开展职工医疗互助保障活动有何意义？

答：组织职工开展互助互济活动是我国工会的一项传统工作，随着改革的深入和经济的发展，职工群众间的互助互济形式与内容也随之变化，过去自发性、分散性和应急性的活动，现已形成制度化、社会化的互助保障机制。推行职工医疗互助活动，是改善和发展多层次社会医疗保障体系的客观要求，是工会落实科学发展观、参与社会管理，构建和谐劳动关系，做好服务职工工作一项具体举措，是基层工会和广大职工的迫切要求。目前，现行的基本医疗保险的保障定位于低水平和广覆盖，部分职工因病致贫，因高额医疗费导致家庭经济出现困难。工会推行的职工医疗互助活动，有利于解决基本医疗保险与职工实际需求之间的矛盾，对于减轻职工的医疗负担、缓解患病职工家庭的经济困难、保障职工的身体健康将起到重要的作用，是一项为党政分忧、为企业解愁、为职工排难的重要工作，也是工会在经济新常态下实施送温暖工程的重要内容和机制。

三、工会组织开展医疗互助保障活动的政策依据？

答：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》（中发[]6号）规定：“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动”。《财政部国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税[]27号）规定：“为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除”。《中华全国总工会办公厅关于职工互助互济保障活动有关问题的通知》（总工办发[]17号）规定：“为了给职工办实事，有条件的地方工会或基层工会可以对参加互助互济保障活动的职工在互助费用方面给予一定的补助”。

四、医疗互助保障活动内容有哪些？

答：三种内容：1、重大疾病保障；2、重大疾病和补充住院医疗综合保障；、重大疾病和新农合补充住院医疗综合保障。

五、哪些人员可以参加医疗互助保障活动？

答：凡哈尔滨市（含中直、省属）已参加哈尔滨市（黑龙江省）城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的在职职工（国家法定退休年龄范围内），以及与用人单位签订一年以上期限劳动合同的农民工，均可在本单位工会统一组织下以团体投保方式参加本保障办法。

六、医疗互助保障活动的特点？

答:（一）考虑到不同的群体：1、在职职工可同时选择参加重大疾病医疗保障和补充住院医疗保障，也可单独参加重大疾病医疗保障；2、农民工可同时选择参加重大疾病医疗保障和新农合补充住院医疗保障，也可单独参加重大疾病医疗保障；、未参加哈尔滨市（黑龙江省）城镇职工基本医疗保险及新农村合作医疗保险的在职职工（含农民工）仅可参加重大疾病医疗保障。

（二）低额投入:每期时间为一年,参加职工重大疾病保障的，缴纳的保费为每人每份0元；参加职工重大疾病和补充住院医疗保障的，缴纳保费为每人每份80元；参加职工重大疾病和新农合补充住院医疗保障的，缴纳保费为每人每份80元。

(三)高额补助：

1、城镇职工补充住院医疗保障。在保险期内，不论一次或多次发生属于基本医疗保险统筹基金或大额医疗救助金支付范围以内的合理医疗费用，按就诊医院等级扣除起付线后，采用分段计算的办法给付补充住院医疗保障金。具体为：1万元以下（含1万元）的部分，按50%给付；1万元（不含1万元）至5万元（含5万元）的部分，按70%给付；5万元（不含5万元）以上的部分，按90%给付；每人次年累计赔付最高额度为5万元。

2、新农合补充住院医疗保障。主要针对农民工，在保险期内，不论一次或多次发生属于新农村合作医疗范围以内的合理医疗费用，按就诊医院等级扣除起付线后，采用分段计算的办法给付新农合补充住院医疗保障金。具体为：1万元（含1万元）以下的部分，按20%比例给付；1万元（不含1万元）至5万元（含5万元）的部分，按0%给付；5万元（不含5万元）以上的部分，按50%给付；每人次年累计赔付最高额度为5万元。

合理医疗费用核定标准：医疗费用总金额-社保统筹-全额自费及自付部分。

、重大疾病医疗互助保障。自保单生效之日起0天后，首次发生本办法规定的的重大疾病，并经职工医疗互助办指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断，给付重大疾病保险金元，重大疾病保障责任终止。

(四)重疾范围广：保障5种重大疾病。1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术；6、终末期肾病；7、多个肢体缺失；8、急性或亚急性重症肝炎；9、良性脑肿瘤；10、慢性肝功能衰竭失代偿期；11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；12、深度昏迷；1、双耳失聪；14、双目失明；15、瘫痪；16、心脏瓣膜手术；17、严重阿尔茨海默病；18、严重脑损伤；19、严重帕金森病；20、严重Ⅲ度烧伤；21、严重原发性肺动脉高压；22、严重运动神经元病；2、语言能力丧失；24、重型再生障碍性贫血；25、主动脉手术；26、严重多发性硬化症；27、终末期肺病；28、严重系统性红斑狼疮性肾病；29、脑动脉瘤开颅手术；0、严重重症肌无力；1、脊髓灰质炎；2、急性坏死性胰腺炎；、严重的1型糖尿病；4、原发性心肌病；5、坏死性筋膜炎。

(五)手续简便：参加、给付手续都通过单位工会受理后，在市职工医疗互助办公室办理,方便职工。

（六）给付快捷：在收到理赔材料10个工作日内作出核定，并于理赔核定作出后个工作日内将理赔款划入参加人银行账户内。

七、保费的缴纳标准和保障期限是如何规定的？

答：参加职工重大疾病保障，缴纳保费为每人每份0元；参加职工重大疾病和补充住院医疗保障，缴纳保费为每人每份80元；参加职工重大疾病和新农合补充住院医疗保障，缴纳保费为每人每份80元。保费一次性缴纳，一经缴纳不予退还。互助期限每一年为一周期。参加补充住院医疗互助的无等待期，参加重大疾病医疗互助的每期执行0天等待期。

八、保费的筹集方式有哪些？

答：(一)单位行政承担(根据《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税[]27号）规定“为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除”。(二)本级工会经费结余部分列支。(三)职工个人负担。

九、参加职工医疗互助活动能得到哪些补助?

答：三种保障内容（重大疾病保障、重大疾病和补充住院医疗综合保障、重大疾病和新农合补充住院医疗综合保障），根据职工参加内容不同可获得相应补助。其中重大疾病保障补助元；补充住院医疗和新农合补充住院医疗分档次按不同比例进行补助，每人每年最高补助金额为元。

十、医疗互助保障活动参加方法？

答：（一）采取团体参保制。

1、参保单位（职工所在单位工会）负责本单位参加人个人信息采集和保费收缴，并交至市职工医疗互助办公室统一办理参加手续；

2、参保职工在人以上的大、中型企事业单位可预约上门服务，办理参加手续；

、区、县（市）总工会、局（总公司）工会、直属企业工会也可以作为代理单位，统一办理本地区、本行业、本系统职工的参保手续，收齐参加人材料及保费后到市职工医疗互助办公室办理参加手续；

4、参保单位参加人数不得少于本单位职工总数75%，

单位职工总数少于或等于0人的，须全员参加。

（二）需提供如下手续：

1、《哈尔滨市职工补充医疗互助保障参加人员名册》电子版及纸质版（加盖工会骑缝章）各一份；

2、根据参保单位性质，参考提供营业执照、组织机构代码、税务登记证、法人（经办人）有效身份证明材料复印件，且上述材料需在有效期内。

十一、如何办理医疗互助保障的申请和给付？

答：参加单位申请理赔方式如下：

1、市区内参加单位收集相关理赔材料后，可将相关理赔材料提交至市职工医疗互助保障办公室。

2、市区内参保人以上的大、中型企事业单位也可预约市职工医疗互助办公室工作人员每月定期上门收取参加人理赔材料。

、区、县（市）参加单位收集相关理赔材料后，可到区、县（市）总工会领取理赔单，并将理赔材料邮寄至市职工医疗互助办公室。

4、区、县（市）参加单位收集相关理赔材料后，也可每月定期提交至所属区、县（市）工会，市职工医疗互助办公室将定期派员上门收取。

十二、申请理赔时所需提交的材料有哪些？

答：参加人在互助有效期内住院和发生属于《保障办法》重大疾病范围所规定的其中一种重大疾病或因病身故,可按下列程序申领医疗互助金。

(一)参加人备齐下列资料到参加单位提出补助申请

1、重大疾病保险理赔申请单证。参加人身份证明、银行卡复印件；保险金给付申请书原件；医院出具附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的参加人疾病诊断证明复印件；病历复印件；参加人所能提供的与确认保险事故性质、原因等有关的其他证明和资料复印件。

2、补充住院医疗保险理赔申请单证。参加人身份证明、银行卡复印件；保险金给付申请书原件；住院诊断证明书或出院小结及住院病历；住院医疗费用收据原件或加盖社保经办机构或其他商业保险公司印章复印件；基本医疗保险（社保医疗、新农合）报销分割单；住院收据对应的住院费用明细清单及住院费用结算清单。

（二）参加单位进行审核后提交申请

1、市区内参加单位可将相关理赔材料提交至市职工医疗互助保障办公室；参保人以上的大、中型企事业单位也可预约市职工医疗互助办公室工作人员每月定期上门收取参加人理赔材料。

2、区、县（市）参加人可到区、县（市）总工会领取理赔单，并将理赔材料邮寄至市职工医疗互助办公室；区、县（市）参加人也可每月定期将理赔材料提交至所属区、县（市）工会，市职工医疗互助办公室将定期派员上门收取。

（三）市职工医疗互助办收到参加人手续齐备的给付申请材料,经复核审定后，10天内将审批结论通知参加单位和参加人。对符合互助条件的参加人，在天内通过工会会员卡发放。

十三、各级工会如何组织实施职工医疗互助？

答：开展职工医疗互助，是医改以后工会维护职工医疗权益的具体举措和载体，各级工会要把这项工作当作大事来抓。一是工会干部特别是工会领导干部要提高思想认识，增强群众观念，切实履行工会职责，把职工医疗互助列入年度工作计划和目标考核内容。二是要向本单位党政领导大力宣传职工医疗互助性质、宗旨和社会作用，主动争取赢得党政领导的全力支持。三是要采取有效措施，做好职工医疗互助的组织实施工作，要利用广播、电视、报纸、网络、专题会议等多种形式，宣传工会举办职工医疗互助目的、意义、功能效果和办法内容，最大限度地把职工群众组织到医疗互助活动中来。四是各级工会要指定专人负责，做好职工医疗互助的管理与服务工作，切实把服务职工的好事办好，实事办事。