严重过敏反应分布于临床各个科室，凡使用药物的患者均可能发生过敏反应。发病突然，进展迅速，如不及时处理，极易造成死亡，引发医疗纠纷。作者通过检索、分析药物过敏性休克引起的死亡病例发现：国内严重过敏反应抢救中存在诸多误区。现参考国内外严重过敏反应诊疗指南，制定了严重过敏反应抢救流程，仅供大家参考。

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严重过敏反应抢救流程

当发生严重过敏反应时，需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍等，及时进行救治。

1、切断过敏原

临床上引起严重过敏反应的药物以β-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见，给药途径则以静脉用药发生率最高，约占78.22%。

当发生过敏性休克时，立即除去过敏原。如患者为静脉用药时，停止输液，换掉输液器和管道，不要拔针，保留静脉通路。

2、注射肾上腺素

严重过敏反应一经确诊，第一时间注射肾上腺素。

2.1肌肉注射

肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。

药品：1:肾上腺素注射液（规格：1ml:1mg）；剂量：按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。

儿童给药方案各异，按年龄的肌注剂量如下：6个月以下，50ug（0.05ml）；6个月~6岁，ug（0.12ml）；6~12岁，ug（0.25ml）（摘自《马丁代尔药物大典》，仅供参考）

肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟，直到患者的状况稳定。

特别提醒：肾上腺素皮下注射吸收较慢，6~15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法。

2.2静脉注射

极危重患者，如收缩压0~40mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素。

药品：1:0肾上腺素注射液；配制：取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。

剂量：取1:0肾上腺素静脉注射3~5ml，缓慢静推至少5分钟。或：1ml肾上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液ml中静脉滴注，滴速为1~4ug/min。

特别提醒1：静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动。

特别提醒2：即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg，即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml静脉注射，再继续推注生理盐水20ml，然后抬高上肢30s。每3～5min给1次1mg。

3、液体支持

循环系统不稳定的患者，既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量，肾上腺素是无效的。

可以用晶体或胶体溶液，通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为10~20分钟内输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。

4、糖皮质激素和抗组胺药

4.1糖皮质激素

早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险，如氢化可的松（~mg）或甲泼尼龙（~mg）静脉滴注。

但是，不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快，尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。

4.2抗组胺药

可静脉或肌注给予抗组胺药，如苯海拉明和氯苯那敏，以缓解皮肤的相关症状。

特别提醒1：国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是，异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童应禁用。黑龙江?哈尔滨针刀微创临床应用人体标本解剖班←点击查看。

特别提醒2：国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救；只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。

5、高血糖素

严重的过敏性疾病对对使用肾上腺素无效的患者，尤其是那些应用β-受体阻断剂的患者，静脉注射高血糖素可能有效。

6、其他治疗：

喉梗阻严重者，应作气管切开。合并肺水肿及脑水肿按相应方法处理

7、监护

严重过敏反应治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间。

伴有呼吸系统损伤的患者，应该至少监测6~8个小时；伴有血压过低的患者至少要监测12~24小时。

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药物引起的严重过敏反应是一个急性的和不可预知的药源性疾病。凡使用药物的患者均可发生，医院各个临床科室。国外严重过敏反应的病死率小于0.%，而国内的病死率远高于此。作者通过对检索分析过敏性休克引起的死亡病例发现：国内在严重过敏反应抢救中，存在着三大用药错误。

错误一：肾上腺素皮下注射

患者，女，52岁。年2月27日，因转氨酶升高，遵医嘱予以异甘草酸镁mg+10%葡萄糖注射液ml，静滴。输液约2分钟时，患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷，颈动脉搏动不能扪及。立即停药，胸外心脏按压、吸痰、吸氧，乳酸钠林格注射液ml，静滴；肾上腺素1mg，皮下注射。最终抢救无效死亡。

用药分析：

1、肾上腺素为治疗严重过敏反应的首选药物，没有绝对禁忌症，对老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。

2、肾上腺素肌内注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。严重过敏反应抢救时，肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法。

3、肾上腺素用法用量：严重过敏反应一经确诊，即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液（1：），剂量按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。

肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者，应该给予肾上腺素静脉注射。

错误二：把糖皮质激素作为首选药

患者，女，84岁，诊断为“慢性胃炎，肺部感染”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。9年12月21日，静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液ml。在输液1分钟左右，患者突发胸闷、气急，颜面紫绀，呼吸困难，血压测不到。立即停药，予气管插管，吸痰，呼吸机辅助通气，同时强心、升压，心脏按压，静脉注射地塞米松15mg抗过敏治疗，数分钟后死亡。

用药分析：

1、严重过敏反应是一严重的系统性反应，累及呼吸和或循环系统，表现相应的症状和体征，如喉鸣、喘息或低血压。快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。

2、严重过敏反应治疗的首选药物是肾上腺素，激素及其他药物均为辅助治疗。激素起效慢，也尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。

3、氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。国内临床研究证明，甲泼尼龙与地塞米松相比，临床见效快，表现的不良反应较小。

错误三：静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液

患者，女，48岁。因胸片示支气管炎症，给予头孢哌酮/舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液ml，静脉滴注。输液约10分钟，患者出现呼吸困难、口唇发绀，血压未测及，脉搏消失，意识丧失等。立即停药，给予吸氧，肾上腺素1.5mg肌内注射，地塞米松10mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液ml静脉滴注。最后经抢救无效死亡。

用药分析：

1、肾上腺素1.5mg肌内注射，剂量过大。如果应用过量可能引起髙血压、心肌缺血以及心率失常；也可能出现短暂的面色苍白、心慌和头痛等症状。即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。

2、国内外指南均未推荐10%葡糖糖注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救。回顾性和前瞻性研究均表明，心搏骤停患者应用钙剂治疗是无效的，补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。

1.下面哪一项不属于四边孔综合征的临床表现（B）

　　A肩部疼痛B存在疼痛弧C可伴有三角肌萎缩D肩外展无力或受限

2.旋前圆肌综合征的病因不包括（D）

　　A肱二头肌腱膜纤维化B屈指浅肌形成腱弓C旋前圆肌肌腹肥厚D掌深肌肌腹过长

3.以下因素能引起颞下颌关节强直的是（D)

　　A下颌关节的损伤，造成关节囊挛缩B周围肌肉的损伤、挛缩C关节外皮肤、黏膜的损伤、挛缩D以上都是

4.下列属于颞下颌关节强直关节内强直的表现的是（A）

　　A面下部发育障碍畸形B口腔瘢痕挛缩C颌面部缺损畸形D以上都不是

5.下列不属于颞下颌关节强直关节外强直的表现的是（C）

　　A开口困难B髁状突活动减弱或消失C咬合关系错乱D口腔部瘢痕挛缩

6.下列属于颞下颌关节强直关节外强直的表现的是（D）

　　A开口困难B口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形C髁状突活动减弱或消失D以上都是7.颞下颌关节强直关节外强直，X线侧位片可显示（A）

　　A关节间隙清楚

　　B关节间隙模糊或消失

　　C下颌升支和颧弓可完全融合成T形

　　D正常喙突、颧弓乙状切迹影像消失

8.颞下颌关节强直行手法治疗时，应双手端起下颌关节向哪个方向推顶复位(B)

　　A前下方

　　B后上方

　　C前上方

　　D后下方

9.带状疱疹好发于（C）

　　A发际

　　B臀部

　　C皮肤与黏膜交界处

　　D指腹

10.带状疱疹如属于脊柱区带软组织损伤者，针刀术后应进行的手法治疗为（D）

　　A颈、胸、腰椎整复手法

　　B无需手法治疗

　　C腰部过伸

　　D局部指揉法按揉

11.晕针刀是指在(B)，出现头昏、心慌、恶心、肢冷汗出、意思淡漠等症状的现象。

　　A针刀治疗前

　　B针刀治疗过程中或治疗后半小时左右

　　C针刀治疗结束

　　D针刀治疗后两小时

12.以下对晕针刀处理不正确的是(C)。

　　A立即停止治疗，将未起的针刀一并迅速拔出，用创可贴保护针刀口

　　B症轻者静卧片刻，或给予温开水送服即可恢复

　　C加高患者的枕头

　　D症重者，可点按或针刺人中、合谷、内关等穴位，必要时温灸关元、气海，一般2-3分钟即可恢复。

13.以下措施对于预防晕针刀无效的是(C)

　　A对于初次接受针刀治疗的患者要先做好解释工作，打消其顾虑

　　B选择舒适持久的体位，一般可采取卧位治疗

　　C为避免在针刀操作过程中出现饥饿的症状，或者在针刀术前应该吃饱

　　D治疗选择点要精、少，操作手法要稳、准、轻、巧

14、以下哪一项是晕针刀发生的原因?（C）

　　A针刀反复多次使用

　　B针刀质量不好，韧性较差

　　C在饥饿的状态下施行针刀术

　　D针刀放置时间过长

15.下列哪项不是断针刀的处理方法？（A）

　　A点按或针刺人中、合谷、内关等穴位，必要时温灸关元、气海，一般2-3分钟

　　B断端尚留在皮肤之外一部分，应迅速用手紧捏慢慢拔出

　　C术者保持冷静，切勿慌张

　　D若针刀断在肌肉深部，必要时可采取手术治疗

16.以下哪项操作可以预防针刀术中出现断针刀？（D）

　　A术者对施术部位的周围血管分布详细了解

　　B使用存放时间较长的针刀

　　C为节约资源，同一针刀反复多次利用

　　D术前嘱咐患者，针刀操作过程中绝不可随意改变体位

17.以下哪项原因的出血是不可避免的？（B）

　　A术者对施术部位的周围血管分布了解不够

　　B患者凝血因子缺乏

　　C针刀术结束后，在针刀施术部位再行拔罐

　　D操作过程中，为了减轻患者痛苦，迅速进针

18.以下哪项是桡神经损伤的症状？（A）

　　A第1、2掌骨背侧皮肤感觉减退或消失

　　B拇指的对掌功能障碍

　　C形成“爪”型手

　　D桡侧3个半手指掌侧及相应指远节背面皮肤感觉障碍

19.以下哪项不是针刀术中常见的神经损伤？（D）

　　A正中神经损伤

　　B尺神经损伤

　　C坐骨神经损伤

　　D面神经损伤

20.以下哪项不是神经损伤的处理方法？（D）

　　A出现神经刺激损伤现象，立即停止针刀操作

　　B24小时后，给予热敷、理疗、口服中药等

　　C局部轻轻按摩

　　D立即进行外科手术

21.哪项是腓总神经卡压综合征的诊断要点？（C）

　　A霍夫曼征阳性

　　B巴宾斯征阳性

　　CTinel征阳性

　　D踝阵挛

22.下列关于腓总神经卡压综合征，不正确的是？（D）

　　A腓骨长肌肌力减弱

　　B严重者，出现足下垂

　　C小腿外侧及足背部皮肤感觉减退

　　D行走时，患肢呈划圈步态

23.下列关于腓总神经卡压综合征的病因，不正确的(C)

　　A体位不当而受伤

　　B局部占位性病变

　　C有力的踝关节外翻位扭伤

　　D医源性损伤

24.腓总神经卡压综合征采用针刀治疗时该采取哪种体位（A）

　　A仰卧位

　　B俯卧位

　　C侧卧位

　　D端坐位

25.下列哪项不是关于跖管综合征的描述？（D）

　　A麻痛区域局限于跟骨内侧和足底

　　B叩击内踝后方，足部针刺感加剧

　　C做足部极度背伸时，症状加剧

　　D其症状不因休息而改善

26.舌为心之窍，但五脏皆与舌有关，一般来说，舌中属（B）

　　Ａ心肺

　　Ｂ脾胃

　　Ｃ肝胆

　　Ｄ肾

27.舌质绛而光，中心发干，多为（C）的表现。

　　Ａ热入心包

　　Ｂ肾阴已竭

　　Ｃ心胃有火，劫烁津液

　　Ｄ心脾气虚

28.舌体胖大多为（A）

　　Ａ脾肾气虚

　　Ｂ心脾气血两亏

　　Ｃ脾气不足

　　Ｄ营血热盛

29.剥落苔多为（D）之象。

　　Ａ肺胃有痰饮

　　Ｂ胃浊上泛

　　Ｃ胃阴干涸

　　Ｄ气阴不足

30.白薄干苔多是（B）

　　Ａ外感风热

　　Ｂ肺胃津伤

　　Ｃ瘟疫秽浊较重

　　Ｄ胃阴干涸

31.黄厚燥苔多为（D）

　　Ａ里热津伤

　　Ｂ外感化热入里

　　Ｃ阳明热盛，中焦燥实

　　Ｄ肠胃津伤燥结

32.呃声低怯，间歇较长，断续不接，多属（A）

　　Ａ胃弱不和

　　Ｂ肝胃气火上逆

　　Ｃ胃气不降，寒气上冲

　　Ｄ胃气败绝

33.头面汗出，多属（C）之候。

　　Ａ脾胃湿热郁蒸

　　Ｂ阴阳离决

　　Ｃ胃热上蒸

　　Ｄ阴虚阳亢

34.头痛沉重如裹的，多属（A）头痛。

　　Ａ太阴经

　　Ｂ少阳经

　　Ｃ阳明经

　　Ｄ少阴经

35.关节疼痛又称作“痹证”，其中痛处不移，身躯重着的，叫做（C）

　　Ａ行痹

　　Ｂ痛痹

　　Ｃ着痹

　　Ｄ风湿热痹

36.肺炎时所表现的叩诊音为（B）

　　Ａ清音

　　Ｂ浊音

　　Ｃ过清音

　　Ｄ鼓音

37.肺气肿时，听到的肺部叩诊音为（A）

　　A过清音

　　Ｂ清音

　　Ｃ鼓音

　　Ｄ浊音

38.大量胸腔积液时可听到的叩诊音为（C）

　　A浊音

　　B清音

　　C实音

　　D鼓音

39.关节不包括下列哪种类型（C）

　　A不动关节

　　B微动关节

　　C可动关节

　　D固定关节

40.以下属于两“面运动自由关节”的是（D）

　　A掌指关节

　　B踝关节

　　C髋关节

　　D肘关节

41.颈段前屈正常范围为（B）

　　A25°～35°

　　B35°～45°

　　C50°～60°

　　D70°～80°

42.肩关节水平位后伸可达（A）

　　A45°

　　B20°～30°

　　C60°

　　D75°

43.肩关节上举可达（B）

　　A°～°

　　B°～°

　　C°

　　D°～°

44.肘关节屈肘可达（A）

　　A°

　　B°

　　C90°

　　D°

45.腕关节桡偏角度可达（C）

　　A35°

　　B30°～45°

　　C25°～30°

　　D40°

46.腕关节中立位为（D）

　　A上臂成一条直线

　　B手与前臂成一条直线

　　C手与前臂成一条直线，手掌向上

　　D手与前臂成一条直线，手掌向下

47.髋关节后伸角度为（B）

　　A20°～30°

　　B40°～45°

　　C30°～35°

　　D50°～55°

48.膝关节屈曲角度可达（C）

　　A°～°

　　B90°～°

　　C°～°

　　D°～°

49.膝关节屈膝20°时，外旋可达（B）

　　A10°

　　B20°

　　C30°

　　D40°

50.踝关节正常时跖屈可达（C）

　　A20°～30°

　　B30°～40°

　　C40°～50°

　　D10°～20°

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